Эта модернизация технологии вакуумной терапии ран, предоставляющая возможность подачи в автоматическом режиме лекарственного раствора в раневую полость не снимая повязки. Терапевтический эффект достигается в случае работы системы в трех разграниченных фазах: Фаза вакуума, Фаза подачи раствора, Фаза экспозиции раствора. Благодаря этому раствор равномерно распределяется и не покидает раневую полость раньше заданного времени.
Лечение – В режиме инстилляции происходит подача на всю площадь раны выбранного врачом лекарственного раствора.
Очищение – Как следствие режима инстилляции рана очищается и омывается, в автоматическом режиме по заданному алгоритму.
Угрозы – Инфицированный материал, продукты распада, эвакуируются после проведения инстилляции.
Функциональные принципы вакуум инстилляционной терапии
Эта модификация традиционной вакуумной терапии, представляющая возможность осуществлять инстилляцию физиологического раствора, антисептика или антибиотика в раневую полость (2). Использование автоматических алгоритмов работы позволяет контролировать уровень и время поддержания отрицательного давления, объем подачи раствора, время экспозиции раствора, а также позволяет осуществляют терапию в цикличном режиме. VIT успешно применяется в мировой практике при лечении острых раневых инфекций (3,4-10), однако ряд международных исследований предлагают использовать вакуум инстилляционную терапию (VIT) на не инфицированных ранах, где VIT с использованием физиологического раствора имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной вакуумной терапии ран или другими традиционными методами лечения. (11,12,13)
Метод действия
Инстиляционная терапия, проходит на фоне традиционной вакуумной терапии ран, происходит подача необходимого количества лекарственного раствора на пенополиуретановую губку
посредством дополнительного порта, далее лекарственный раствор равномерно распределяется по раневой полости и происходит экспозиция раствора в течении установленного времени (на время экспозиции раствора, вакуумный двигатель отключается), после завершения фазы экспозиции происходит включение вакуумной фазы и эвакуация раствора. Цикличность и время каждой из фаз задается специалистом индивидуально. Для достижения достаточного терапевтического эффекта инстилляционная фаза должна проводится несколько раз в день. Время подачи раствора (в зависимости от объема раствора, может варьироваться от 10 до 280 секунд), время экспозиции раствора (в зависимости от типа раствора и раны, например, 20 минут), период вакуумной фазы (например, 2-3 часа)
Первая фаза (инстилляция), длиться в течении 10-280 секунд, в это время вакуумная линия закрыта, а инстилляционная линия открыта и посредством дополнительного порта производить подачу раствора сначала на губку, а после распределяется равномерно по всей поверхности раны. Во время инстилляции за счет разницы между атмосферным и давлением в ране происходит равномерное распределение раствора. Раневая поверхность полностью контактирует с лекарственным раствором. После достижения заданного объема раствора начинается вторая фаза.
Вторая Фаза (экспозиция раствора)
После достижения заданного объема раствора в раневой полости, лекарственный раствор оказывает терапевтическое свое действие. Закрывается и вакуумная и инстилляционная линии, блокируя выход раствора из системы и позволяя ему достичь всей площади раны. Продолжительной данной фазы основана на фармакодинамике используемого раствора, и специфики раневого поражения. Время работы фазы обычно составляет от 5-30 минут.
Третья фаза (вакуумная)
Во время начала третьей фазы восстанавливается исходное отрицательное давление, в то же время происходит эвакуация раствора вместе с отделяемым. Продолжительность вакуумной фазы зависит от клинической картины, вязкости экссудата и мнения специалиста. По времени может продолжаться от 30 минут до нескольких часов.
Благодаря аппаратным алгоритмам VIT и возможности подачи лекарственного раствора, происходит существенное снижение необходимых перевязок, даже по сравнению с традиционной вакуумной терапией ран, так как при инстилляционной фазе происходит постоянный, систематический туалет раны, что открывает новые возможности в лечении ран.
Как для врача, так и для пациента количество длительных и часто болезненных перевязок существенно снижается. Таким образом вакуум инстиляционная терапия (VIT) повышает комфорт, удобство и качество жизни пациента. Кроме того, использование VIT существенно экономит затраты на лечение острых и хронических ран. Прежде всего это автоматизация лечебного процесса, обеспечивающая безопасность (повторное инфицирование), эффективность и комфорт. Емкость для сбора экссудата так же служит и для сбора «использованного» лекарственного раствора.
Сравнение вакуум инстилляционной терапиии и пассивного дренажа.
Вакуум инстилляционную терапию (VIT) не следует путать с ирригационно-всасывающим дренажом (14), в котором создается непрерывный направленный поток жидкости, который естественным образом идет по кратчайшему пути вдоль градиента давления между притоком через линию инфузии и выходом через дренажную трубку. При использовании ирригационно-всасывающего дренажа считается, что в окрестностях этих «ирригационных маршрутов» создаются мертвые зоны. Эти участки больше не омываются даже спустя несколько циклов, и таким образом могут сохраняться в виде септических островков. При VIT рана полностью заполняется
пенополиуретановой губкой, система является закрытой, а метод не проточный благодаря чему создание «мертвых зон» маловероятно.
Показания к вакуум инстилляционной терапии
Нынешний опыт применения VIT включает следующие показания к его применению:
- Септические раны: мягкие ткани после первоначальной хирургической обработки (острые инфекции, особенно послеоперационные, считаются наиболее благоприятными показаниями для VIT), остеит, остеомиелит (хронический мягкий тканевые и костные инфекции после хирургического удаления септического очага)
- Общая хирургия: брюшной сепсис, резистентная бактериальная инфекция раны после трансплантации печени (15,16)
- Торакальная хирургия: пара- и пост-пневмоническая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ с торакальной эмпиемой, медиастинит после операции на сердце (однако это не по назначению) (17-20)
- Тяжелая перипротезная инфекция при реконструкции молочной железы (21)
- Травма и ортопедия: комплексный перелом, острые комплексные раны нижних конечностей, эндопротезные инфекции, инфекция в области ложа имплантата (во многих случаях асептика достигалась даже без удаления материала для остеосинтеза). (22-27) Однако лечение таких ран может быть ограничено из-за риска задержки жидкости
- Некротический фасциит и газовая гангрена. (28-30)
- Хронические раны, такие как диабетические язвы нижних конечностей. (31-37)
- Неосложненные раны, где инстилляционная терапия может дополнительно улучшать проходимость пенополиуретановой губки, что сохраняет герметичность и увеличивает интервалы смены повязки. При асептических ранах раствор Рингера можно использовать для закапывания, чтобы увеличить образование грануляционной ткани. (38-40)
- Болезненные раны (послеоперационные раны или связанные с инфекцией состояния боли иногда могут быть полезны при инстилляции местных анестетиков; это также может быть вариантом, когда ожидается болезненная смена повязки). (41)
Растворы для Вакуум инстилляционной терапии
Чаще всего курс вакуум инстилляционной терапии (VIT) составлял 7–14 дней, однако одна авторская группа использовала VIT до 3 недель. (42) Продолжая использование VIT с использованием различных жидкостей для инстилляции:
• 0,9% физиологический раствор: средняя продолжительность ВИТ в течение 12 дней, 4 цикла в день, экспозиция 5 или 60 минут(12,43-45).
• Полигексанид: 0,02% или 0,04%, экспозиция 20 минут, в течение 4–8 дней. 4–8 циклов в день. (22,46-51)
• Раствор для орошения на основе октенидина: время экспозиции 3 минуты, 4–8 дней, 2 цикла в день. (2,52)
• Раствор уксусной кислоты: 1% раствор, время экспозиции 20 минут, для 4–8 дней, 4–8 циклов в день (48,53)
• Суперокисленная вода: повторяется каждые 2–4 часа с временем выдержки 5–10 минут (31,54)
• Раствор Дакина: 10 минут каждый час, разбавленный на 12,5% в течение 10 дней (54,55)
• Раствор перманганата калия: 1: 5000(56)
• Раствор антибиотика: такой как доксициклин, колистин и рифампицин(16,57,58,59)
• Инсулин (60,61)
VIT все чаще используется в качестве вспомогательной терапии для широкого спектра острых и хронических ран.
В частности, в последние десять лет VIT играл роль в лечении послеоперационных инфицированных ран. Использование инстилляции позволило расширить возможности традиционной вакуумной терапии ран, в сложных ситуациях с помощью растворов антисептиков и антибиотиков. Тем не менее, литература показывает, что роль вакуум инстилляционной терапии продолжает расширяться и может использоваться сегодня также в лечении как острых, так и хронических инфицированных ран для поддержки процесса заживления раны, в основном за счет подачи физиологического раствора в раневую полость.
Несмотря на растущую популярность, существует мало публикаций по данной методике. Тем не менее, имеющиеся исследования показывают, что VIT является эффективным протоколом лечения. Было показано, что он помогает сократить время заживления, способствует долгосрочным функциональным и положительным косметическим результатам у пациентов с тяжелыми сложными клиническими ситуациями и потенциально помогает ускорить закрытие раны.
Обзор и анализ литературы показывают, что вакуум инстилляционная терапия в определенных клинических ситуациях более полезна, чем традиционный метод вакуумного лечения ран, для дополнительного лечения острых и хронически инфицированных ран, требующих госпитализации. (39), кроме того, существуют клинические наблюдения, согласно которым VIT с физиологическими растворами более эффективен в заживление, чем просто вакуумная терапия ран. В качестве будущего направления следует с научной точки зрения прояснить и оценить с точки зрения экономической эффективности, следует ли обрабатывать все неинфицированные раны с помощью вакуум инстилляционной терапии и физиологического раствора. (62-64)
Материалы, используемые в статье:
1. Apelqvist, J., Willy, C., Fagerdahl, A.M. et al. Negative Pressure Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care 2017; 26: 3, Suppl 3, S1–S113.
2. Matiasek, J., Djedovic, G., Mattesich, M. et al. The combined use of NPWT and instillation using an octenidine based wound rinsing solution: a case study. J Wound Care 2014; 23: 11, 590–596.
3. Fleischmann, W., Lang, E., Russ, M. [Treatment of infection by vacuum sealing]. [Article in German] Unfallchirurg 1997; 100: 4, 301–304.
4. Fleischmann, W., Suger, G., Kinzl, L. Treatment of bone and soft tissue defects in infected nonunion. Acta Orthop Belg 1992; 58 Suppl 1, 227–235.
5. Dunford, C.E. Treatment of a wound infection in a patient with mantle cell lymphoma. Br J Nurs 2001; 10: 16, 1058–1065.
6. Gerber-Haughton, R. et al. VAC-Therapie bei gasbildenden Anaerobiern. [The use of V.A.C. in gas producing anaerobic infections]. ZfW 2000; 5: 60–61.
7. Müller, G. [Vacuum dressing in septic wound treatment]. [Article in German] Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1997; 114: 537–541.
8. Wongworawat, M.D., Schnall, S.B., Holtom, P.D. et al. Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected wounds. Clin Orthop Relat Res 2003; 414: 414, 45–48. Medline doi:10.1097/01. blo.0000084400.53464.02.
9. Stang, H.P. [Fast and effective VAC-therapy in abdominal wall infections and Fournier gangrene] [In Ductch]. Eur Surg 2003; 35: supplement 191.
10. Zeininger, D. VAC-therapy of patients after streptococcus infections. J Wound Healing 2000; 13: 2, 48.
11. Gupta, S., Gabriel, A., Lantis, J., Teot, L. Clinical recommendations and practical guide for negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 2016; 13: 2, 159–174. Medline doi: 10.1111/iwj.12452.
12. Fluieraru, S., Bekara, F., Naud, M. et al. Sterile-water negative pressure instillation therapy for complex wounds and NPWT failures. J Wound Care 2013; 22: 6, 293–299.
13. Brinkert, D., Ali, M., Naud, M. et al. Negative pressure wound therapy with saline instillation: 131 patient case series. Int Wound J 2013; 10: s1 Suppl 1, 56–60.
14. Willenegger, H. Local treatment of infections in traumatology. The irrigation-suction drainage system. Indication, principle of function and the technique of irrigation-suction drainage. Aktuelle Probl Chir Orthop 1979; 12: 68–70.
15. Tao, Q., Ren, J., Ji, Z. et al. VAWCM-Instillation Improves Delayed Primary Fascial Closure of Open Septic Abdomen. Gastroenterol Res Pract 2014; 2014: 245182.
16. Dondossola, D., Cavenago, M., Piconi, S. et al. Negative Pressure Wound Treatment of Infections Caused By Extensively Drug-Resistant Gram-Negative Bacteria After Liver Transplantation: Two Case Reports.
Transplant Proc 2015; 47: 7, 2145–2149.
17. Morodomi, Y., Takenoyama, M., Yamaguchi, M. et al. Application of continuous negative pressure irrigation and negative pressure fixation to treat a bronchopleural fistula with thoracic empyema. J Am Coll Surg 2014; 218: 5, e87–e90.
18. Karaca, S., Kalangos A. Vacuum-assisted closure (VAC)-Instill ® with continuous irrigation for the treatment of Mycoplasma hominis mediastinitis. Int Wound J 2015; 12: 5, 595–597.
19. Sziklavari, Z., Ried, M., Neu, R. et al. Mini-open vacuum-assisted closure therapy with instillation for debilitated and septic patients with pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 2, e9–e16.
20. Sziklavari, Z., Ried, M., Hofmann, H.S. [Intrathoracic Vacuum-Assisted Closure in the Treatment of Pleural Empyema and Lung Abscess]. [Article in German] Zentralbl Chir 2015; 140: 3, 321–327.
21. Meybodi, F., Sedaghat, N., French, J. et al. Implant salvage in breast reconstruction with severe peri-prosthetic infection. ANZ J Surg 2015 doi: 10.1111/ans.13379. [Epub ahead of print].
22. Lehner, B., Fleischmann, W., Becker, R., Jukema, G.N. First experiences with negative pressure wound therapy and instillation in the treatment of infected orthopaedic implants: a clinical observational study. Int Orthop 2011; 35: 9, 1415–1420.
23. Borrero Esteban, M.P., Begines Begines, R., Rodríguez Llamas, S., Díaz Campos, T. [Managing complications in severe traumatic injury with VAC therapy with instillation]. [Article in Spanish] Rev Enferm 2013; 36: 11, 42–47.
24. Norris, R., Chapman, A.W., Krikler, S., Krkovic, M. A novel technique for the treatment of infected metalwork in orthopaedic patients using skin closure over irrigated negative pressure wound therapy dressings. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 2, 118–124.
25. Bollero, D., Degano, K., Gangemi, E.N. et al. Long-term follow-up of negative pressure wound therapy with instillation: a limb salvage procedure? Int Wound J 2016; 13: 5, 768–773.
26. Sharr, P.J., Buckley, R.E. Current concepts review: open tibial fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2014; 81: 2, 95–107.
27. Temiz, G., Sirinoglu, H., Güvercin, E., Yesiloglu, N. et al. A useful option to obtain maximal foreign body removal and better prognosis in high pressure injection injuries: Negative pressure wound therapy with instillation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69: 4, 570–572.
28. Crew, J.R., Varilla, R., Allandale Rocas Iii, T. et al. Treatment of acute necrotizing fasciitis using negative pressure wound therapy and adjunctive neutrophase irrigation under the foam. Wounds 2013; 25: 10, 272–277.
29. Frankel, J.K., Rezaee, R.P., Harvey, D.J. et al. Use of negative pressure wound therapy with instillation in the management of cervical necrotizing fasciitis. Head Neck 2015; 37: 11, E157–E160.
30. Hu, S.X., Gold, D.M. Maximising vacuum drainage prior to wound closure. Ann R Coll Surg Engl 2015; 97: 1, 82.
31. Dalla Paola, L. Diabetic foot wounds: the value of negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 2013; 10: s1 Suppl 1, 25–31.
32. Matiasek, J., Djedovic, G., Unger, L. et al. Outcomes for split-thickness skin transplantation in high-risk patients using octenidine. J Wound Care 2015; 24: 6 Suppl, S8, S10–S12.
33. Dale, A.P., Saeed, K. Novel negative pressure wound therapy with instillation and the management of diabetic foot infections. Curr Opin Infect Dis 2015; 2: 2, 151–157.
34. Hasan, M.Y., Teo, R., Nather, A. Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds: a review of the mechanism of action, clinical applications, and recent developments. Diabet Foot Ankle 2015; 6: 27618.
35. Tian, G., Guo, Y., Zhang, L. Non-invasive treatment for severe complex pressure ulcers complicated by necrotizing fasciitis: a case report. J Med Case Reports 2015; 9: 1, 220.
36. Wen, H., Li, Z., Zhang, M. et al. [Effects of vacuum sealing drainage combined with irrigation of oxygen loaded fluid on wounds of pa- tients with chronic venous leg ulcers]. [Article in Chinese] Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2015; 31: 2, 86–92.
37. Yang, C.K., Alcantara, S., Goss, S., Lantis, J.C. 2nd. Cost analysis of negative-pressure wound therapy with instillation for wound bed preparation preceding split-thickness skin grafts for massive (>100cm2) chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg 2015; 61: 4, 995–999.
38. Zhang, M., Li, Z., Wang, J. et al. [Effects of vacuum sealing drainage combined with irrigation of oxygen loaded fluid on chronic wounds in diabetic patients]. [Article in Chinese] Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2014; 30: 2, 116–123.
39. Wen, H., Li, Z., Zhang, M. et al. [Effects of vacuum sealing drainage combined with irrigation of oxygen loaded fluid on wounds of pa- tients with chronic venous leg ulcers]. [Article in Chinese] Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2015; 31: 2, 86–92.
40. Kim, Y.H., Hwang, K.T., Kim, J.T., Kim, S.W. What is the ideal interval between dressing changes during negative pressure wound therapy for open traumatic fractures? J Wound Care 2015; 24: 11, 536–542.
41. Wolvos, T. Wound instillationthe next step in negative pressure wound therapy. Lessons learned from initial experiences. Ostomy Wound Manage 2004; 50: 11, 56–66.
42. Morinaga, K., Kiyokawa, K., Rikimaru, H. et al. Results of intra-wound continuous negative pressure irrigation treatment for mediastinitis. J Plast Surg Hand Surg 2013; 47: 4, 297–302.
43. Derrick, K.L., Lessing, M.C. Genomic and proteomic evaluation of tissue quality of porcine wounds treated with negative pressure wound therapy in continuous, noncontinuous, and instillation modes. Eplasty 2014; 14: e43.
44. Allen, D., LaBarbera, L.A., Bondre, I.L. et al. Comparison of tissue damage, cleansing and cross-contamination potential during wound cleansing via two methods: lavage and negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 2014; 11: 2, 198–209.
45. Kim, P.J., Attinger, C.E., Oliver, N. et al. Comparison of Outcomes for Normal Saline and an Antiseptic Solution for Negative-Pressure Wound Therapy with Instillation. Plast Reconstr Surg 2015; 136: 5, 657e–664e.
46. Timmers, M.S., Graafland, N., Bernards, A.T. et al. Negative pressure wound treatment with polyvinyl alcohol foam and polyhexanide antiseptic solution instillation in posttraumatic osteomyelitis. Wound Repair Regen 2009; 17: 2, 278–286.
47. Back, D.A., Scheuermann-Poley, C., Willy, C. Recommendations on negative pressure wound therapy with instillation and antimicrobial solutions - when, where and how to use: what does the evidence show?
Int Wound J 2013; 10: s1 Suppl 1, 32–42.
48. Davis, K., Bills, J., Barker, J. et al. Simultaneous irrigation and negative pressure wound therapy enhances wound healing and reduces wound bioburden in a porcine model. Wound Repair Regen 2013; 21: 6, 869–875.
49. Nolff, M.C., Layer, A., Meyer-Lindenberg, A. Negative pressure wound therapy with instillation for body wall reconstruction using an artificial mesh in a Dachshund. Aust Vet J 2015; 93: 10, 367–372.
50. Gabriel, A., Kahn, K.M. New advances in instillation therapy in wounds at risk for compromised healing. Surg Technol Int 2014; 24: 75–81.
51. Kim, P.J., Attinger, C.E., Oliver, N. et al. Comparison of Outcomes for Normal Saline and an Antiseptic Solution for Negative-Pressure Wound Therapy with Instillation. Plast Reconstr Surg 2015; 136: 5, 657e–664e.
52. Vowden, K., Pilcher, M. Early experience with instillation negative pressure wound therapy. The EWMA 2015 conference May 13, 2015; London: EWMA; 2015.
53. Jeong, H.S., Lee, B.H., Lee, H,K. et al. Negative pressure wound therapy of chronically infected wounds using 1% acetic Acid irrigation.
Arch Plast Surg 2015; 42: 1, 59–67.
54. Wolvos, T. The use of negative pressure wound therapy with an automated, volumetric fluid administration: an advancement in wound care. Wounds 2013; 25: 3, 75–83.
55. Raad, W., Lantis, J.C. 2nd., Tyrie, L. et al. Vacuum-assisted closure instill as a method of sterilizing massive venous stasis wounds prior to split thickness skin graft placement. Int Wound J 2010; 7: 2, 81–85.
56. Hu, N., Wu, X.H., Liu, R. et al. Novel application of vacuum sealing drainage with continuous irrigation of potassium permanganate for managing infective wounds of gas gangrene. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2015; 35: 4, 563–568.
57. Scimeca, C.L., Bharara, M., Fisher, T.K. et al. Novel use of doxycycline in continuous-instillation negative pressure wound therapy as wound chemotherapy. Foot Ankle Spec 2010; 3: 4, 190–193.
58. Wolvos, T. The evolution of negative pressure wound therapy: negative pressure wound therapy with instillation. J Wound Care 2015; 24: Sup4b Suppl, 15–20.
59. Fleischmann, W., Russ, M., Westhauser, A., Stampehl, M. [Vacuum sealing as carrier system for controlled local drug administration in wound infection]. [Article in German] Unfallchirurg 1998; 101: 8, 649–654.
60. Scimeca, C.L., Bharara, M., Fisher, T.K. et al. Novel use of insulin in continuous-instillation negative pressure wound therapy as wound chemotherapy. J Diabetes Sci Tech 2010; 4: 4, 820–824.
61. Sun, Y., Fan, W., Yang, W. et al. [Effects of intermittent irrigation of insulin solution combined with continuous drainage of vacuum sealing drainage in chronic diabetic lower limb ulcers]. [Article in Chinese] Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2015; 29: 7 812–817.
62. Rycerz, A.M., Allen, D, Lessing, M.C. Science supporting negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 2013; 10: s1 Suppl 1, 20–24.
63. Kim, P.J., Attinger, C.E., Olawoye, O. et al. Negative pressure wound therapy with instillation: review of evidence and recommendations.
Wounds 2015; 27: 12, S2–S19.
64. Lessing, M.C., James, R.B., Ingram, S.C. Comparison of the effects of different negative pressure wound therapy modes-continuous, noncontinuous, and with instillation-on porcine excisional wounds. Eplasty 2013; 13: e51.